Romualdas Žekas. Sveikatos reformos buldozeris nuvažiavo. Kas toliau?
Autorius yra Nacionalinio susivienijimo sveikatos apsaugos komiteto pirmininkas Daugiau kaip metus visuomenė buvo pratinama prie minties, ka...
Autorius yra Nacionalinio susivienijimo sveikatos apsaugos komiteto pirmininkas
Daugiau kaip metus visuomenė buvo pratinama prie minties, kad ši vyriausybė nejuokauja – truks pliš įgyvendins sveikatos reformą. T.y. padarys tai ką žada ir net pradeda daryti kiekviena vyriausybė, stodama prie valstybės vairo. Tai ko labai reikia ir laukia visuomenė.
Mažomis porcijomis buvo pateikiama informacija apie būsimą pertvarką, sako buvo daug diskutuojama. Tačiau, kaip greitai paaiškėjo, tai buvo greičiau panašu tik į diskusijos imitaciją. Gal būt specialiai atrinktose auditorijose kalbos sukosi tik apie visiems matomas, paviršines problemas. Net Nacionalinė sveikatos taryba, nesupratusi pertvarkos esmės, pasiskubino pritarti. Tik traukiniui įsibėgėjus, sujudo žmonės giliau matantys sistemą. Daugiausiai šeimos gydytojai, rezidentai, Medikų sąjūdis. Iškėlė klausimų į kuriuos taip ir nebuvo atsakyta.
Taigi, kas sujaudino reformos oponentus?
Ogi pareikalavo paaiškinti kaip veiks naujadaras bendruomenės sveikatos centras, kuriame, „po vienu stogu“ atsidurs ir pirminiame lygyje dirbantys šeimos gydytojai ir antrinio lygio specialistai ir net antrinio lygio paslaugas teikiantis terapinis ligoninės skyrius. Jiems pasirodė, kad dirbdami vienoje įstaigoje su antrinio lygio specialistais, šeimos gydytojai praras motyvaciją dirbti.
Pareigų asortimentas nuskurs, o jie patys dekvalifikuosis. Darbo krūvis pasislinkęs ant antrinio lygio specialistų pečių, dar labiau padidins šių gydytojų deficitą, padidins eiles, pablogins prieinamumą prie jų. Neliks jokios perspektyvos vystytis holistiniam požiūriui į sergantį žmogų.
Atrodo, kad sistema orientuota į efektyvumą, sukama priešinga kryptimi. Kauno ir Vilniaus poliklinikose, kurios iki šiol dirbo nesireformavę, bus lengvai įteisintas atsilikimas, o va kitose, tolokai pažengusioje nuo Semaškos modelio įstaigose, savivaldybėse, kuriose daug privačių šeimos kabinetų, tai padaryti nebus taip paprasta. Todėl klausimai natūralūs ir paprasti.
Tačiau reformos autoriai jų nesuprato ar apsimetė nesuprantančiais. Jie niekaip nesugeba paaiškinti kaip bus sustiprinta pirminė grandis. Diskusijose, kurias teko girdėti, apie tai irgi nebuvo kalbama. Nieko konkretesnio nebuvo pasakyta apie kitokius finansavimo ir motyvacijos principus, kurie tokiam sujungtam modeliui būtų reikalingi. Tik pažadėjo, kad jų bus dar ieškoma ?! Tačiau ar tai įmanoma, kur tai išbandyta? Čia daug subtilių niuansų ir, manau, kad reikalingas kiek gilesnis išaiškinimas. Pabandysiu tuos modelius kiek plačiau išaiškinti, tačiau atsiprašau visų, kuriems tai žinoma.
Nacionalinėje koncepcijoje, priimtoje 1991 metais, pirminė ir antrinė grandys buvo numatytos specialiai atskirti. Visi draustieji gyventojai pasirenka ką tik atsiradusį savo šeimos gydytoją, svarbiausią pirminės grandies veikėją. Jis tampa tarsi žmogaus sveikatos advokatu, tarsi kokiu locmanu, įsipareigojančiu lydėti jį visą gyvenimą.
Kol žmogus sveikas, reguliariai profilaktiškai tikrina sveikatą, pataria kaip išlikti sveikam ir sustiprinti sveikatą…
Kol žmogus sveikas, reguliariai profilaktiškai tikrina sveikatą, pataria kaip išlikti sveikam ir sustiprinti sveikatą, o susirgus, tampa pirmuoju, kuris pradeda rūpintis jo liga. Lengvesniais atvejais, nustatęs negalavimą, gydo pats. Kontroliuoja ir stebi sergančiųjų lėtinėmis ligomis ar sudėtingų ligonių, gydomų specializuotame lygyje, ligos eigą ir sveikatos būklę.
Sudėtingesniais ar neaiškiais ligos atvejais, o tai, kaip tvirtina daugiametė praktika, būna vos 15 – 20 proc. iš visų atvejų, sprendžia koks specialistas jį (gydytoją?!) galėtų konsultuoti ir padėti išsiaiškinti diagnozę. Pas tą specialistą, atlikęs reikalingus tyrimus ir nusiunčia negaluojantį pacientą. Tai daugybė pareigų ir įsipareigojimų, kuriems atlikti jis privalo turėti padėjėjus, savo komandą. Visų pirma išmanųjį slaugytoją ar atvejo vadybininką. Tačiau dėl kitų pagalbininkų ir ambulatorinės slaugos komandos reikalinga atskira diskusija.
Gali būti įvairūs modeliai. Tiesiogiai priklausantys kabinetui ar tik glaudžiai bendradarbiaujantys, bet tai atskiro straipsnio tema. Šeimos gydytojas, apsiimdamas spręsti daugelį prie jo prisirašiusio žmogaus problemų, tampa ir barjeru, neleidžiančiu ligoniui, jeigu to nereikalauja jo sveikatos būklė, patekti į kitas, brangesnes sveikatos priežiūros grandis. Todėl šeimos gydytojas dar yra vadinamas vartininku (gate keeper). Tai didelės erudicijos, plataus medicinos išmanymo ir gilios kompetencijos reikalaujanti specialybė. Jai besiruošdamas gydytojas išmoksta atlikti nemažai intervencijų, įsisavina daug papildomų žinių. Todėl jis sugeba plačiau negu „siauras“ specialistas žvelgti į ligonį. Kaip į sergantį žmogų, o ne kaip į negaluojančių organų rinkinį. Tai vadinama holistiniu požiūriu.
Suprantama, tai sudėtinga specialybė. Ne be reikalo turtingose valstybėse, išlepintose visuomenėse, sunku rasti tokį kelią pasirenkančių jaunuolių. Įrodyta, kad šalių, turinčių šeimos gydytojo instituciją, visuomenės sveikata ir jos rodikliai geresni, gyventojai labiau patenkinti sistemos darbu, o pati sveikatos priežiūra efektyvesnė ir pigesnė (B. Starfield). Tas ypač aktualu šalims turinčioms visuotinį privalomąjį sveikatos draudimą. Kaip yra ir mūsų šalyje. Todėl nuolatos rūpinamasi šeimos gydytojų motyvacija dirbti šį sunkiausią ir svarbiausią darbą sistemoje, juos įgalinant „nukrauti“ aukštesnes ir brangesnes sveikatos priežiūros grandis, atrenkant joms tik sunkiausius ir sudėtingiausius ligonius. Taigi, baiminamasi, kad planuojamame reformos modelyje, dirbant kartu su siaurais specialistais, tokia motyvacija sumažės arba iš viso išnyks.
Kodėl šeimos gydytojas turėtų imtis tvarkyti kad ir mažiausią žaizdelę ar, išvertęs akių voką ieškoti įkritusio šapelio? Juk gali ligonį ekstra tvarka pasiųsti į greta esantį siauro specialisto kabinetą.
Niekas čia praktiškai ir netikrina kodėl atsiųstas šeimos gydytojo neaptarnautas ligonis. Priešingai, džiaugiamasi galimybe uždirbti. Ir ligonių kasa nesigilindama sumoka už šį dubliuojamą darbą. Niekam nesvarbu kokios ilgos čia eilės. 2013 m. Valstybės kontrolė nustatė, kad net iki 66 proc., o Santaros klinikos neseniai pamatė, kad net 40 proc, pacientų čia patenka be pagrįstos priežasties. O ką daryti eilės gale atsidūrusiems sunkiems ligoniams, kuriems skubiai reikalinga šio specialisto pagalba?
Tokia skirtingų lygių gydytojų kaimynystė, darbas „viename futliare“, formuoja ir kitą blogą tendenciją. Šeimos gydytojai, nedirbdami jų medicininėje normoje numatytų darbų, kasdien nesitobulindami greitai degraduoja. Praranda įgūdžius ir ilgainiui vėl grįžta prie tarybinio apylinkės gydytojo turėtos darbo apimties. Štai ko baiminasi jaunieji, plačiai išsilavinę ir kupini sveikų profesinių ambicijų ir pasiryžimo padėti sergančiam žmogui šeimos gydytojai. Tai supranta ir gerai sveikatos sistemos niuansus žinantys specialistai.
Jie yra šios taip daugybę metų vykstančios, bet taip ir neįvykdytos reformos liudininkai. Puikiai prisimena neseną praeitį. Praėjo kokie 5 – 6 metai nuo Nacionalinės sveikatos koncepcijos priėmimo, kol buvo pradėti perkvalifikuoti apylinkių gydytojai šeimos gydytojais. Procesas buvo gana vangus ir formalus. Vieni atvirai priešinosi, kiti net nesiruošė persikvalifikuoti. Galutinis pertvarkos pabaigos terminas, skirtingai negu tai padarė estai, vis buvo atidėliojamas, kol, berods 2008 m., Ministerija galutinį terminą iš viso panaikino. Tuo pasinaudojo senosios Semaškos sistemos citadelėmis tapę Vilniaus ir Kauno poliklinikos.
Nežinia ar buvo koks suokalbis su Ministerija, tačiau, niekam dėl to neprotestuojant, jose liko dirbti „po vienu stogu“ tiek šeimos gydytojai tiek siauri specialistai. Jų pavyzdžiu buvo priversti pasekti ir privatūs šeimos gydytojų kabinetai. Pirmieji būtent Kaune, Vilniuje ir žiedinėse jų savivaldybėse. Neturėdami „savo“ siaurų specialistų „po vienu stogu“, jie rizikavo pralaimėti konkurenciją dėl pacientų pritraukimo. Pacientai juk galimybę greičiau patekti pas specialistą ypač vertino.
Greitesnėmis specialistų konsultacijomis saviems pacientams ir viliojo šios poliklinikos pacientus. Didesnės privačios įstaigos, turinčios 8 000 – 10 000 ar daugiau prisirašiusiųjų, greitai įsteigė siaurų specialistų kabinetus, o mažesnės tai imitavo įdarbindamos šiuos specialistus etatų trupiniuose arba darydamos sutartis su mažiau pavojingomis, atokiau esančiomis poliklinikomis.
Dar būtina pridurti, kad šios privačios įstaigos, skirtingai negu miesto nepersitvarkę poliklinikos, negaudavo jokio šitų specialistų kabinetų finansavimo. Todėl šeimos gydytojų grandis buvo skriaudžiama. Nebuvo įdarbinami slaugytojai, skrupulingai skaičiuojamos kitos išlaidos. Tai nebuvo joks geros patirties modelis, kaip dabar bando aiškinti reformos autoriai.
Neatlikus jokių tyrimų teigiama, kad prie šių įstaigų, kuriose „viename futliare“ dirba abi grandys, prisirašiusiųjų sveikatos priežiūra geresnė…
Labai abejotinas ir kitas tokį modelį atseit palaikantis argumentas, pristatomas kaip sėkmingo darbo rezultatas. Neatlikus jokių tyrimų teigiama, kad prie šių įstaigų, kuriose „viename futliare“ dirba abi grandys, prisirašiusiųjų sveikatos priežiūra geresnė, nes jie mažiau naudojasi išvengiamomis stacionarinėmis paslaugomis. Šis rodiklis mažosiose kaimiškose savivaldybėse, kuriose grandys atskirtos, iš tikrųjų didesnis.. Tačiau tai daryti nekorektiška, vien jau bandant lyginti miesto ir kaimo gyventojų sveikatos rodiklius, kurie, kaip yra žinoma, skiriasi dėl visai kitų, įvairių socialinių ekonominių netolygumų. Matyt neįvertinama ir tai, kad mažosios savivaldybės turi santykinai daug „nuosavų“ stacionarinių lovų, kurias stengiasi „užmaitinti“ ir šių lovų pagalba sprendžia problemas, kylančias dėl ambulatorinės slaugos nebuvimo.
Reformatoriai minėjo Slovėnijos pavyzdį, kur sujungtos ir sėkmingai dirba abi grandys. Deja, aptarimo su Slovėnijos atstovais dalyvis, to negalėjo patvirtinti.
Prieš pora savaičių PSO organizavo neakivaizdų seminarą apie sveikatos priežiūros paslaugų integraciją, bendradarbiavimą. Deja, nei Estijos, nei Gruzijos nei Vengrijos atstovai, pristatę savo šalių patirtį, nieko aiškesnio apie pirminės ir antrinės grandies sujungimą nepasakė. Nepavyko išsiaiškinti kaip toks modelis veikia Kazachstane.
Kas turima omenyje kalbant apie komandinį darbą? Nieko rišlaus nepasakė ir Vengrijos atstovas pristatęs naują finansavimo tvarką. Suprantama, kad siekis galutinio, bendro visai ambulatorinės grandies veiklai rezultato – žmogaus ar visuomenės grupės sveikatos pagerėjimo, yra pagirtinas. Ir dabar sveikatos priežiūros įstaigos veikla per ilgesnį, metais skaičiuojamą laikotarpį sėkmingai matuojama, tačiau sunku įsivaizduoti kokiais dinamiškais rodikliais ji galėtų būti matuojama kas mėnesį, kad būtų teisingai finansuojama. Koks turėtų būti rodiklių selektyvumas, kad teisingai būtų įvertintas ir apmokėtas, nesumažinant medikų motyvacijos dirbti, atskirų grandžių indėlis. Nepavyko nieko apie tai sužinoti ir iš kitų kalbintų PSO ekspertų.
Apibendrinant, išlieka svarbiausias neatsakytas klausimas, kodėl atsisakoma daugelyje pasaulio šalių puikiai pasiteisinusio ir tebeveikiančio modelio? Užuot jį papildžius jau seniausiai būtina turėti šeimos gydytojo komanda, sukūrus efektyvią ambulatorinės slaugos tarnybą, pertvarkius greitąją medicinos pagalbą, prisidengiama tuščiais žodžiais ir tyliai kvestionuojama Nacionalinė sveikatos koncepcija. Užuot įvertinus Ministerijos ir Ligonių kasų neveiklumą ir neprofesonalumą, brukamas naujas, niekur nepatikrintas modelis. Siūlomas abejotinas naujadaras, kurio veiklos vertinimas ir jo finansavimo būdas dar tik bus ieškomas.
Deja, buldozeris jau pervažiavo. Įstatymai pakeisti. Matyt į neatsakytus klausimus atsakymus pateiks gyvenimas.
Rašyti komentarą