Romualdas Žekas. Nepykite pavadinti kurmiais. Verčiau susimąstykite.

Kartais taip pavadinu kai kuriuos savo kolegas gydytojus. Dažnai labai gerus specialistus. Net su mokslinėmis regalijomis. Protingi neužpyksta, nes tai darau be jokio pykčio ar nepagarbos. Taip kartais pavadinu gydytojus, dažnai labai gerai išmanančius savo siaurą sritį, bet bandančius kalbėti apie visą sveikatos sistemą. Pavadindamas žmogų kurmiu, omenyje turiu, kad jis, būdamas puikiu medžio ar kokio krūmo šaknų specialistu niekada nebuvo pakilęs viršum miško. Nematė jo didumo ir platesnio peizažo. Nestudijavo jo problemų ir nežino sudėtingų ryšių su kitomis sistemomis. Kitaip tariant nesuprantančio, kad čia yra kiek kitos problemos ir reikalingas kitoks išmanymas. Žinoma, kalbu perkeltine prasme ir mišku vadinu didelę ir sudėtingą sveikatos sistemą.

Sumanymas parašyti šias mintis staiga kilo išklausius Delfi interviu su vienu žinomu profesoriumi, geru vaikų ligų gydytoju. Jis buvo ką tik padaręs pranešimą konferencijoje ir savo kurmišką požiūrį, mano supratimu, pateikė auditorijai. Ar turi jis tokią teisę? Žinoma, turi. Bet auditorija turi teisę išgirsti ir kitokią nuomonę.

Taigi, supratau, kad jis, mano nuomone,  nelabai ką išmano apie ką tik veikusį tačiau viešai taip ir neatšauktą sveikatos priežiūros modelį. Jis vadinasi Nacionaline sveikatos koncepcija. Priimtas 1991 spalio 30 ir jis turėjo pakeisti tarybinę Semaškos sistemą. Buvo sukonstruotas pagrindinį vaidmenį suteikiant pirminei sveikatos priežiūros grandžiai. Visos sistemos centre atsiranda šeimos gydytojo institucija, kuri imasi visų sveikų ir negaluojančių žmonių pilnos sveikatos priežiūros. Specialiai ir labai plačiai ir stipriai paruoštas šeimos gydytojas gydo praktiškai visas ligas. Tačiau labai gerai žino, kur baigiasi jo išmanymas ir kompetencija. Nesiima gydyti sudėtingesnių, specifinio išmanymo reikalaujančių ligų. Įtaręs tokia liga sergantį pacientą, siunčia konsultuoti ar gydytis į specializuotus kabinetus ar centrus. Tas pat ir nustatant diagnozę. Kantriai ieškoma susirgimo diagnozės, siunčiant konsultuoti pacientą pas įvairiausius specialistus ir darant sudėtingiausius ir brangiausius tyrimus. Vadinasi į aukštesnį arba brangesnį lygį, išskyrus mažas išimtis be šio gydytojo žinios patekti sudėtinga. Tokiu būdu rezultatą galima pasiekti pigiausiu keliu. Ne be reikalo šis gydytojas dar vadinamas vartininku (gatekeeper). Jis, kaip futbolo vartininkas sulaiko pacientų srautus, kuriems nėra tai būtina, į brangesnius sveikatos priežiūros sektorius. Kaip parodė ilgametė ir sėkminga įvairių šalių patirtis – tai įgalina padaryti sveikatos priežiūros sistemą efektyvesne (prof. B. Starfield). Ši praktika parodė, kad iš 10 žmonių, peržengusių sveikatos priežiūros įstaigos slenkstį, tik vos dviems reikalingas siuntimas į aukštesnį, žinoma, sudėtingesnį ir brangesnį sveikatos priežiūros sektorių. Tačiau, nors naujas modelis  buvo gana plačiai aptartas tiek medicinėje tiek plačiojoje visuomenėse, labai sunkiai skynėsi kelią į įgyvendinimą. Dauguma paprastų piliečių taip susirūpinę savo sveikata, kad nepasitiki plataus profilio šeimos gydytoju. Pageidauja jog vos ne kiekvieną jo spuogą imtųsi gydyti tik pats geriausias specialistas, populiariausias gydytojas. Kaip čia neprisiminsi vieno pokalbio su amerikiečiu, kuris, mokėdamas didžiules sveikatos draudimo įmokas, piktinosi, kad bendrauja tik su savo gydytojo asistente, o paties gydytojo nemato. Tik paaiškinus, kad jis matyt yra geros sveikatos ir turėtų tuo džiaugtis, nurimo. 

Kur kas sunkiau su medikais, nesuvokiančiais visos sveikatos sistemos. Nemačiusiais miško iš viršaus, kaip mėgstu sakyti. Literatūroje tam net naudojama sąvoka – helicopter view (žvilgsnis iš sraigtasparnio). Ne kartą esu su tokių pažiūrų kolegomis susidūręs. Vieni įsitvėrę kokį nors, nei tvorą nei mietą netinkantį pavyzdį, kiti tik gal būt dėl bendro gilesnio nesupratimo kvestionuoja šeimos gydytojo modelį. Daug diskusijų tebekelia klausimas kur turėtų būti vaikų gydytojas. Turiu, kaip sakydavo vienas mano draugas, pilną moralinę teisę apie tai kalbėti. Gerai žinau, kad dauguma vaikų susirgimų yra paprasti, dažniausiai besimutuojančių virusų sukelti negalavimai. Tačiau ir puikiai žinau, kaip svarbu sugebėti įžvelgti rimtesnį negalavimą, laiku įtarti sunkesnę ligą. Koks tada reikalingas didelis dėmesys ir išmanymas! Bet juk tam ir yra ruošiami šeimos gydytojai. Puikiai nusimanantys apie dažniausias vaikų ligas ir negalavimus. Žino kada galima įtarti grėsmę. Prisimenu, jau dabar a.a. prof. A. Raugalę. Tai buvo bene ryškiausia žvaigždė ankstesniame pediatrų žvaigždyne. Esame su juo viešai diskutavę ar gali ir kokia dalimi gali pediatrą pakeisti pirminėje sveikatos priežiūros grandyje dirbantis šeimos gydytojas. Tur būt supratote, kad mūsų nuomonės kiek skyrėsi. Vieną dieną netikėtai susitikome gatvėje. Trumpai šnektelėjome. Tik po kelių sakinių supratau, kad jis tarsi prisipažįsta, jog dėl šeimos gydytojo buvo nevisai teisus. Iki šiol tai prisimenu su didžiausiu malonumu. 

Suprantama – sunkiausia dalia šiame modelyje tenka šeimos gydytojams. Ypač buvo sunku jais tapti apylinkių terapeutams ir pediatrams, kurie turėjo persikvalifikuoti. Jie privalėjo įsisavinti ne tik keturiolikos specialybių žinias, bet ir išmokti atlikti kai kurias manipuliacijas. Tačiau svarbiausia – jie privalėjo išmokti orientuotis visame žmogaus patologijos vandenyne. Gerai išmanyti išmanytimogaus psichologijos džiungles. Įsisavinti holistinį mąstymą ir suprasti, kad sergantis žmogus tai nėra vien sutrikusių organų rinkinys. 

Tai buvo naujas požiūris, kuris skyrėsi nuo senesnio pasiruošimo universitete. Dabar šeimos gydytojai ilgai studijuoja rezindentūros studijose. Šio gydytojo medicininė norma, t.y. sąrašas privalomų turėti kompetencijų  – bene pats plačiausias iš visų gydytojų. Normoje net 150 funkcijų. 

Deja, reformos procesą imitavo ir net ignoravo nemaža dalis ir sveikatos priežiūros organizatorių. Rimto dėmesio tam neskyrė nei dažnai besikeičiantys ministrai, nei ligonių kasos ar privalomojo sveikatos draudimo tarybos. Dauguma jos narių buvo, o ir šiandien yra, jeigu ne migloto supratimo, tai jau tikrai be realių įgaliojimų ką nors pakeisti. Tiesiog niekam nerūpėjo (o ir dabar nerūpi) ar žmogus šiandien tapo sveikesnis negu vakar. Vilniaus ir Kauno poliklinikos nuo pačios naujo modelio įgyvendinimo pradžios ignoravo permainas. Čia po vienu stogu, kas suprantama patinka eiliniam jos lankytojui, išliko ir šeimos gydytojai, dirbantys pirminėje sveikatos priežiūros grandyje ir siauri specialistai, priklausantys jau antrinei grandžiai. Blogiausia, kad jie išliko tos pačios įstaigos kolegos. Liko tame pačiame futliare. Vadinasi neliko gydytojui su šeimos gydytojo diplomu net menkiausių kliūčių ir lengviausio negalavimo atveju, pasiųsti pacientą į greta esantį kabinetą. Tarkime, perrišti kokios žaizdelės. Įstaigai irgi gerai – visi siaurų specialistų kabinetai aprūpinti nuolatiniu darbu. Gaunamos pajamos. Nesvarbu, kad metų metais nelieka nei vienos nepanaudotos konsultacijos kvotos. Dzin ir ligonių kasoms – vsio zakonno (teisėta). Tačiau, pasižiūrėkime kas pasidarė su dauguma tokioje įstaigoje dirbančių šeimos gydytojų – totalinė dekvalifikacija.

Deja, šiandien tai vyksta su dar didesniu pagreičiu ir jau visoje Lietuvoje. Dulkio vadovaujama ministerija, pritariant Seimui, praktiškai kvestionavo Nacionalinę sveikatos koncepciją. Tiesa, tai padarė tyliai. Viešai neskelbdama. Visoje šalyje, steigiant naujadarus Sveikatos centrus (?), buvo sujungtos pirminė ir antrinė sveikatos priežiūros grandys. Tai esminė klaida. Padaryta ir daugiau grubių klaidų, bet šį kartą ne apie jas. T. y. atsirado galimybė dirbti kaip seniau buvo dirbama didžiųjų miestų poliklinikose. Šiuose Sveikatos centruose kartu turi dirbti šeimos gydytojai ir siauri specialistai ir aibė kitokių, diskutuotino poreikio specialistų. Sujungus grandis p raktiškai neliko jokių siuntimų į aukštesnę grandį apribojimų. Šeimos gydytojai neteko motyvacijos imtis platesnių funkcijų vykdymo. Tik pagalvokime – kas imsis papildomo darbo ir rizikos, jeigu gali be to apsieiti. Rašomi kalnai siuntimų, taip, grubiai tariant, atsikratant pacientų. To pageidauja ir pacientas. Ligonių kasa praktiškai šio proceso nekontroliuoja. ,,Savas“ kolega kitame kabinete atsiųsto, netgi be ypatingo reikalo paciento jau laukia. Tokių pacientų, be būtinos priežasties laukainčių prie kardiologo durų Valstybės kontrolė nustatė net 66 proc. Specialistui juk nesvarbu, kad už poliklinikos durų žmonės laukia jo konsultacijos po kelis mėnesius. Piktinasi ir laukia. Deja, dalis taip ir nesulaukia. Atkreipkite dėmesį – yra  sunkių ir neaiškiomis ligomis sergančių ligonių. Kai kurie tiesiog negali laukti. Ar tai nėra viena iš pagrindinių ir svarbiausių ilgų eilių pas gydytojus specialistus priežasčių? Praeitais metais, kaip teigiama valstybinės ligonių kasos ataskaitoje, pas šeimos gydytojus apsilankė apie 16 mln. žmonių, iš kurių beveik 11 mln. gavo siuntimus į aukštesnę grandį! Vos ne kiekvienas! Ar tai suvokiama? Kyla natūralus klausimas – kiek gi reikia specialistų tokiems srautams suvaldyti protu suvokiamais terminais ? 

Taip greitai brangstant medicinai, sistemos efektyvumo klausimas darosi vis aktualesnis. Jau yra pavyzdžių kai šalys prisipažįsta nepavežančios sparčiai augančių sveikatos priežiūros  išlaidų vežimo.       

Taigi ar suprantame apie ką kalbame? Ar pasimokome iš kitų patirties? Ar žinome ją? Ar dabartinė politinė valstybės valdžia supranta sistemą? Abejotina. Užuot taisius, ar bent pradėjus atviras ir visavertes diskusijas, sveikatos sistemos problemos dar labiau gilinamos. Užuot pasidomėjus kaip galima integruoti privačią mediciną į nacionalinę sveikatos priežiūros sistemą, užuot įsiklausius į oponentų argumentus, ėmusis visuomenės prusinimo apie paklausos ir pasiūlos reguliavimą, apie neišvengiamų varžos ir reguliavimo funkcijas atliekančių priemokų įvedimą, svaičiojama apie šimtmečio dulkėmis apneštas teorijas. Nesuprantama, kad visuomenė gyvena jau ne socializmo narve. Labai yra išsisluoksniavusi  ir visuotinio gėrio jau reikia siekti kitaip. 

Pažiūrėjus į partijų programas, jų sveikatai skirtus skyrius, supranti apie sveikatą nėra nusimanymo aukščiausiame, politiniame, valstybės valdymo lygyje. Pažvelgus į Seimo sveikatos reikalų ar Nacionalinės sveikatos tarybos  darbotvarkes supranti kaip toli esame nuo supratimo. Universitetų balso jau senokai nesigirdi iš viso, o išgirdus daugelio oponentų priekaištus ar paskaičius sveikatai skirtus skyrelius žiniasklaidoje, imi galvoti, kad kurmiškas požiūris pernelyg įsivyravo.