Romualdas Žekas. Kurmių samprata

Skaitau Valstybinės ligonių kasos ( toliau VLK )  direktoriaus G. Bendoriaus išsakytas mintis kažkokiame susitikime su medikais ir stebiuosi. Maloniai nustebino – pasirodo ir VLK direktorius mato, kad mūsų piliečiai ambulatorinės sveikatos priežiūros įstaigose lankosi pernelyg dažnai, (kone 11 mln. apsilankymų per metus), mato, kad ir siuntimų konsultuotis išrašoma neįtikėtinai daug (beveik 7 mln). Tuo net nuoširdžiai piktinasi. Matyt pradeda  suprasti, kad lengva ranka net ir menkus sveikatos sutrikimus turintys žmonės be būtino reikalo nukreipiami  į auštesnę ir, žinoma, brangesnę grandį. Mato ir tokios, tiesa, jam nesuprantamos netvarkos padarinius – sunkūs ligoniai,  nesulaukdami savo eilės, laiku negauna pagalbos. Neseniai, į tai niekas neatkreipdavo dėmesio ir tai jau neabejotina pažanga. Tačiau, čia mano pagyros ir baigiasi. Nusistebėjęs iš tikrųjų nenormalia situacija sveikatos priežiūros sektoriuje direktorius nepastebi ar bent jau nekonstatuoja, kad sudėtingame sveikatos priežiūros procese praktiškai beveik nedalyvauja visa didžiulė ir svarbi pirminė sveikatos priežiūros grandis.

Tačiau mane dar labiau nustebino jo nusistebėjimas, kodėl, nepaisant tokių dažnų piliečių lankymųsi sveikatos priežiūros įstaigose ir palyginus didelio skaičiaus gydytojų šalyje, mūsų visuomenės sveikatos rodikliai vis tiek prasti. Pagal juos velkamės ES šalių rikuotės gale. Toks pastebėjimas mane nuliūdino. Gal jis mano, kad rodikliai labai priklausomi nuo sveikatos priežiūros efektyvumo? Tokius pastebėjimus vertinant, jeigu žurnalistė viską teisingai ir pilnai aprašė, tegalima konstatuoti, kad VLK direktoriaus samprata, nieko nesiskiria nuo eilinio piliečio. Deja, atleiskite, ir nuo eilinio gydytojo. Aš juos nepiktai vadinu kurmiais. Daug metų juos stebėdamas ir su jais kartu dirbdamas ir bendraudamas susidariau nuomonę, kad daugelis jų,  būdami net labai geri savo darbo žinovai, menkai nusimano apie visą sveikatos sistemą. Jeigu būtų galima, sveikatos sistemą sulyginčiau su  mišku, turinčiu sudėtingus ir painius, plika akimi nematomus, ryšius su plačia ekosistema. Tačiau vargu ar kada jie, besigilindami į savo profesiją (kokio vieno ar kito augalo šaknų sistemą), turėjo galimybių pakilti virš miško ir susimąstyti apie sistemą. Tai manau, ilgainiui suformuoja gana siaurą, sakyčiau, medikalizuotą požiūrį. Deja, panašų požiūrį turi ir dabartinė Ministerija, jos vadovybė. Tai leidžia manyti atsitiktinai į rankas pakliuvęs jų šviežias dokumentas. Dar nenudžiūvusiu rašalu jis užvardintas ,,Sveikatos sektoriaus stiprinimo politikos gairių santrauka“. Nesileisiu į detalesnę šio opuso analizę. Tiesiog, apibendrindamas pasakysiu, kad jo autorių išmanymas apie sveikatos sistemą kelia labai didelių abejonių. Aklesnių kurmių sunku ir įsivaizduoti. Visą kaltę dėl ilgų eilių bando suversti tiems niekadėjams privataus sveikatos priežiūros įstaigų tinklo medikams, palikusiems viešąsias įstaigas kartu su ilgiausiomis eilėmis pacientų, mėnesiais laukiančių konsultacijų. Jiems nekyla jokių abejonių nei dėl abejotinų pacientų kasdien augančių srautų priežasčių, nei dėl to, kad gali nedirbti ir nedirba savo darbo visa pirminės sveikatos priežiūros grandis. Jų nei kiek nejaudina Valstybės kontrolės jau seniai nustatytas faktas, jog didesnė pusė pacientų prie  konsultantų durų pagalbos laukia be būtino pagrindo. Jie čia pakliuvo neaptarnauti šeimos gydytojo. Net nebandyti aptarnauti, nors šeimos gydytojas tam yra paruoštas. Tokių laukiančiųjų, pavyzdžiui prie kardiologo durų, – net 66 proc. Nepastebint tiesiog akis badančio sistemos neefektyvumo, aimanuojama dėl prasto bendro sistemos finansavimo. Taip pat kaip ir ligonių kasos atstovas visuomenės sveikatos rodiklių pagerėjimą sieja tik su sveikatos priežiūros sektoriaus gerinimo darbu. Kyla klausimas ar šie kolegos skaito kokią nors literatūrą? Ar seka ir domisi PSO veikla? Juk seniai žinoma, kad mūsų sveikatos ar nesveikatos pagrindinės priežastys glūdi toli už sveikatos sistemos ribų. Tai byloja visų užmiršta, bet kokie septyni ar aštuoni dešimtmečiai tebevartojama ir rimtai nesukritikuota Lalondo formulė, kiekvienas vyresnių kursų medicinos studijų studentas puikiai žino stream up thinking (mąstymo virš srovės) principą. O gal nieko negirdėjo apie, berods, 2012 m paskelbtą PSO ,,Sveikata visos politikose“ deklaraciją? Ji, beje, ir primena, kad sveikata nėra vien medikų reikalas, o yra labai plati sritis. Visos šalies liaudies ūkio šakos vienaip ar kitaip, daugiau ar mažiau dalyvauja sveikatos politikoje. Vienos situaciją taiso, o kitos, deja, gadina. Tai tiesiog būtina suvokti. Visų pirma tai privalo žinoti ir dalyvauti šiame procese Sveikatos apsaugos ministerija. Procesą turi išmanyti ir prižiūrėti aukščiausi politikai., o jeigu dar tiksliau jiems pavaldi Nacionalinė sveikatos taryba. Tokia plati proceso veikėjų įvairovė turi atsispindėti partijų politinėse programose. Turi turi matytis partijų įsipareigojimuose ir siekiuose. (deja, tik vieninetelė valstiečių- žaliųjų partija tai buvo įsirašiusi savo 2016 m. programoje). Tai, žinoma, turi žinoti ir dirbantieji. Deja, šiandien nėra to ne tik partijų programos ir įsipareigojimuose, bet atrodo net ir menkiausio supratimo apie moderniąją sveikatos sampratą neturi net tie kam tai yra būtina. Nusikalstamai užmiršta, kad jau būta bandymų tokią situaciją gerinti. 1991 spalio 30 d.  Aukščiausios tarybos priimtoje Nacionalinėje sveikatos koncepcijoje tai buvo užfiksuota. Buvo patvirtintas ne tik siekis stiprinti pirminę sveikatos priežiūros grandį, pasukant ją profilaktine kryptimi. Buvo įsipareigota įsteigti šeimos gydytojo instituciją,  jai suteikiant pagrindinio sveikatos priežiūros veikėjo statusą. Ši institucja ir buvo įsteigta, tačiau sutikusi pasipriešinimą iš ,,tarybinių“ apylinkių gydytojų, negaudama tinkamo palaikymo iš įstaigų vadovų ir net ministrų, labai sunkiai skynėsi kelią. Negaudama palaikymo iš ligonių kasų, visų pirma iš valstybinės, tinkamai finansų pagalba neformuojant teigiamų tendencijų, institucija ilgainiui ėmė degraduoti. 2020 m. pradėjus tyliai tačiau viešai griauti Nacionalinės sveikatos koncepcijos modelį, šeimos gydytojo institucija praktiškai visiškai degradavo. Norintiems man prieštarauti siūlau pasižiūrėti į šeimos gydytojo medicininę normą ir pieštuku pasižymėti kiek gi funcijų iš 150 numatytų joje yra vykdoma. Toje Nacionalinėje sveikatos koncepcijoje buvo numatytos tokios naujos institucijos kaip Nacionalinė sveikatos taryba (NST) ir  Sveikatos reikalų komisija prie LR vyriausybės. AT nutarimas pateikė Nacionalinę sveikatos koncepciją kaip naują sveikatos priežiūros modelį, pakeitusį atgyvenusį tarybinį Semaškos modelį pažangia sistema ir atvėrė duris moderniai sveikatos sampratai. Tokiais principais buvo paremta 1998 m. patvirtinta Nacionalinė sveikatos programa, kuri, siekdama visuomenės geresnių sveikatos rodiklių, įtraukė daugelį liaudies ūkio šakų. Buvo įvardinti konkretūs siekiniai ir uždaviniai. Tokia mąstymo logika vadovavosi ir Nacionalinė sveikatos taryba iki kokių 2013 metų. Stebėjo ir komentavo šalies visuomenės sveikatos rodiklių tendencijas, veikdama plačiai tarpinstituciškai, stengėsi į sveikatinimo procesą įtraukti įvairias ministerijas. Naują ir modernią visuomenės sveikatos sampratą skleidė politikų, medikų ir visuomenės tarpe. Turėjo savo popierinį leidinį. Tokia logika vadovaujantis 2012 m. pabaigoje Kauno regione buvo įsteigtas Sveikatą stiprinantis Kauno regionas (SSKR), apėmęs aštuonias Kauno regiono plėtros tarybai pavaldžias savivaldybes. Buvo organizuota keliolika aukštos pridėtinės vertės konferencijų ir kitokių renginių, kurių dalyviai paveikti išgirstos informacijos, net tiesiai pasakydavo – akys atsivėrė. 2016 m. SSKR organizavo ir viso Europinio sveikatą stiprinančių regionų tinklo posėdį, kuriame dalyvavo net PSO Europos biuro vadovė Suzana Jakabs (Zsuzsanna Jakabs).  Tokio kalibro asmens viešnagė retas ir ypatingas atvejis Lietuvos istorijoje. Posėdyje, beje, buvo aukštai įvertinta SSKR veikla.

Tokį trumpą straipsnelio ekskursą turėjau padaryti, norėdamas pademonstruoti, kaip lengvai užmirštami pažangūs dalykai ir kaip, tarsi P. Breigelio garsaus paveikslo aklieji, pradedama ieškoti naujų tiesų. Nežinau kas neseniai įvyko valstybėje, bet, mano nuomone, sveikatos samprata įvairiuose lygiuose suprastėjo. Kurmiškas mąstymas paėmė viršų.

2020 m. pradėtos diegti reformos autorė prof. D. Jankauskienė, kaip pasakė telefoninio pokalbio metu, buvo šventai įsitikinusi, kad glaudesnis pirminio lygio grandies svarbiausių veikėjų, šeimos gydytojų bendradarbiavimas su antro lygio grandies siaurais specialistais, grubiai tariant, sujungimas į vieną įstaigą arba PSO žodžiais į ,,vieną futliarą“, tik pagerins bendrą darbą. Palengvins pacientui paslaugų prieinamumą. Deja, šiandien visi matome, jau ne tik aš ir dar vienas kitas, tai absoliučiai nepasiteisino. Pirmas požymis – drastiškai išaugę ir tebeaugančios eilės. Užuot patys ėmęsi darbo, šeimistai pradėjo dar daugiau pacientų siųsti į aukštesnę grandį. Nereikia net pacientui to prašant išsižioti. Iš tiesų – o kam imtis, juo labiau, kad ir patys pacientai to pageidauja. Juk jie net neįsivaizduoja, kad šeimistas moka ir gali pavyzdžiui išimti už voko patekusį žolės šapelį. Gi šeimistas tikriausiai mąsto, kam teptis rankas, juk už sienos dirba jo kolega okulistas. Tik apsidžiaugs gavęs su siuntimu (suprask su apmokėjimu) lengvą ligonį. Ir šeimisto interesai nenukentėjo ir kolega patenkintas, gavęs lengvą uždarbį. Juk okulistui nesvarbu iš kokio ligonio jis uždirbs. Juk jis pats nelaukia kelis mėnesius eilėje. O tokių, be būtino reikalo laukiančių, jau anksčiau rašiau, už durų didesnė pusė. Ir labai sunkių, negalinčių ilgai laukti, kaip pastebi G. Bendorius. Taigi, sujungus pirminį ir antrinį lygius į vieną įstaigą (naujadarai sveikatos centrai), šeimos gydytojų motyvacija imtis daugiau darbo, dar labiau sumažėjo. Žiūrint vien iš finansų pusės juk tai didžiulis PSDF lėšų švaistymas. Šeimos gydytojui už tą darbą su pacientu kurio neatliko juk jau sumokėta per kapitacinį mokestį (t.y. mokestį pagal prisirašiusių pacientų skaičių) Čia įkalkuliuota visa gydytojo atliekama pagalba pagal medicininę normą. Net 150 funkcijų. O siųsdamas šį pacientą pas specialistą su problemomis, kurių jis net nesprendė, paprašo dar kartą apmokėti jau specialisto darbą. Niekas atrodo to nesupranta ir to nekontroliuoja. Gal, kaip ir sako reformos autorė, bendradarbiavimas, o gal bus teisingiau – bendravimas tarpusavyje ir pagerėjo. Tai nėra blogai. Tai nors ir pageidautina, tačiau anaiptol negali pakeisti medicininėse normose įrašytų ir privalomų vykdyti funkcijų. Ar tik nebus tokių principų ignoravimas pagrindinė eilių priežastis?

Neliko supratimo apie Nacionalinės sveikatos tarybos misiją. Siauras ir medikalizuotas Seimo sveikatos reikalų komiteto narių sistemos matymas, jai bandė priskirti įvairias funkcijas. Buvo kelis kartus pakeisti nuostatai ir Tarybos sudėtis. Pagaliau ne ką platesnio matymo buvo ir pačios Tarybos vadovai. Gilintasi net į genetines problemas. Gerai dar, kad nebuvo pradėti kalti paminklai kapinėse (kas žino NST istoriją nenustebs dėl šio sakinio).

Turint sampratą, kad pagrindinės sveikatos problemų šaknys glūdi toli už sveikatos sistemos ribų, įvairiuose valstybės ūkio sektoriuose, tokių tarpsektorinių programų vykdymui prižiūrėti, kaip jau minėjau, buvo įsteigta Sveikatos reikalų komisija prie LR vyriausybės. Deja, vargu ar jos darbą galima vertinti teigiamai. Iki V. Andriukaičio tapimo ministru per kokius du dešimtmečius komisija buvo susirinkusi vos pora kartų. Tiesa, ir vėliau, kai pradėjo dažniau posėdžiauti, svarstė ne pačius konceptualiausius klausimus. Viena svarbiausių to priežasčių reikalingos sampratos nebuvimas, o kita priežastis – tai, kad pirmininkas iš principo buvo netinkamas, neįgalus sakyčiau. Patys pagalvokime, ar gali tokios silpnos institucijos kaip Sveikatos apsaugos ministerija vadovas, vadovauti tarpžinybinei komisijai ir kažko reikalauti iš krašto apsaugos ar finansų ministerijos. Ne be reikalo panašioms komisijoms šalyse, kuriose jos yra, vadovauja vicepremjeras, ar kaip pavyzdžiui Izraelyje pats premjeras. Nunyko tarpsektorinės programos, nunyko ir komisija.

Nežinau ir šviežiausios situacijos kas vyksta, ką dabar svarsto Sveikatą stiprinantis Kauno regionas. Nieko nežino apie jo darbus ir prof. I.Misevičiene, kuri nuveikė didžiulį darbą stiprindama jo tarptautinius ryšius. Keliskart perdavėme jo dabartiniams vadovams žinią, kad ir mums labai rūpi SKKR veikla. Tačiau jokio atsako, ar juolab pakvietimo dalyvauti kokiame renginyje taip ir nesulaukėme. Sprendžiant iš nuotrupų, randamų internete, atrodo ir jų kompasas pamestas. Matyt bijomasi, kad sudrumsime ramybę, ar pastebėsime kokią veiklos imitaciją.

Ir grįžtant prie Ministerijos. Matant kažkokį klaidžiojimą rūke, amebos tipo judesius ir, nesulaukiant jokios ankstesnės kadencijos privirtos košės analizės, nejučiomis pradedi galvoti, kad gal nuo čia ir pradeda gesti visa žuvis. Sakysite, o kur Seimas, kur jo Sveikatos reikalų komitetas? Taip, jie turėtų formuoti sveikatos politiką, tačiau neatsimenu ar kada čia buvo gerai išmanančių sistemą žmonių. Taigi, apibendrinant – pasigendu modernios sampratos įvairiuose lygiuose. Perfrazuojant kai kurias sąvokas, man atrodo pagrįstai baiminuosi vis labiau įsigalinčio kurmiško požiūrio. Dar pridursiu, kad neapsiriktumėte – ir kurmiai būna su antpečiais ir net su labai įspūdingomis mokslinėmis regalijomis.

Romualdas Žekas,

buvęs ilgametis Nacionalinės sveikatos tarybos narys ir jos sekretoriato vadovas