Birutė Obelenienė. Pagalbinio apvaisinimo įstatymas: ar tikrai jis atstovaus nevaisingų šeimų interesams?

www.bernardinai.lt

Šiandien Lietuvos Respublikos Seime numatytas svarstyti Pagalbinio apvaisinimo įstatymo projektas. Jo kelias Seime prasidėjo prieš gerą dešimtmetį. Per tą laiką teko dalyvauti ne vienuose LR Seimo sveikatos reikalų komiteto surengtuose klausymuose ir ne viename posėdyje, kuriame buvo svarstomi šio įstatymo projektai. Klausantis įvairių nuomonių, o ypač emocijų, kuriomis jos būdavo iliustruojamos, nevalingai peršasi mintis, jog sutuoktiniai, negalintys susilaukti vaikų, yra tarsi anapus šių diskusijų. Jog jų tikrosios nevaisingumo priežasties niekas net nenori išsiaiškinti ir juo labiau išgydyti. Tarsi tvyrotų nerašyta nuostata: moteris nori vaiko, tai ir duokim jį greičiau. Yra keletas faktų, kurie verčia abejoti nuoširdumu tų, kurie „mušasi į krūtinę“ ir atkakliai įtikinėja, jog nori padėti nevaisingoms šeimoms.

Nėra žinomas poreikis

Galbūt tai pirmas toks įstatymas Lietuvoje, kuriam gali prireikti daug investicijų, nes mokestis už procedūrą numatomas iš ligonių kasų, bet jam įgyvendinti nėra nustatytas nei tikslus, nei bent apytikris poreikis. Dirbtinio apvaisinimo įstatymo būtinumo pagrįstumas pradedamas nuo teiginio, jog, pagal PSO, 15 proc. porų negali susilaukti vaikų. Taigi Lietuvoje kažkas prieš kokius du dešimtmečius apskaičiavo, kad tas 15 proc. sudaro 50 000 šeimų. Ir šitas skaičius nuolat kartojamas it koks magiškas užkeikimas.

Visų pirma, vargu ar kas tyrė, kiek iš tikrųjų yra nevaisingų šeimų Lietuvoje. Nevaisingumo diagnostikos ir gydymo metodikoje (NDGM)[1], rašoma: „Lietuvoje epidemiologinių nevaisingumo priežasčių tyrimų nėra padaryta.“ Toje pačioje metodikoje nurodoma, jog nevaisingų šeimų procentas svyruoja nuo 10 proc. iki 15 proc. Vadinasi, 15 proc. yra maksimumas. Skirtumas didelis, jei manytume, kad Lietuvoje yra 10 proc. nevaisingų šeimų, išreiškus skaičiais, tokių šeimų liks tik šiek tiek per 33 000. Antra, Lietuvoje gyventojų skaičius gerokai aptirpęs, nei tada, kai buvo pritaikyti PSO 15 proc. Štai Lietuvos statistikos departamentas pateikia metų kiekvieno ketvirčio duomenis, kur 2016 m. pirmą ketvirtį buvo 2 888,6 mln. gyventojų, o antrą ketvirtį – 2 878,7 mln. Trečia, niekas nėra tyręs net apytikriai, kiek nevaisingų šeimų pasinaudos dirbtinio apvaisinimo klinikų paslaugomis, nes yra šeimų, kurios susilaukti vaikų tokiu būdu tiesiog nenori.

Pagalbinis apvaisinimas nėra sutrikusios funkcijos gydymas, bet jos apėjimas

Nevaisingumas tarptautiniame ligų klasifikatoriuje (TLK) yra pristatomas kaip liga, tačiau iš esmės nevaisingumas yra įvairių susirgimų ar būklių pasekmė. Kaip teigia vienas iš Jungtinės Karalystės (JK) dirbtinio apvaisinimo pradininkų, daugiau kaip 40 metų dirbantis dirbtinio apvaisinimo srityje, prof. Robertas Winstonas 2015 m. išleistoje knygoje vaisingumo sutrikimų turintiems tėvams „The essential fertility guide“: „Labai svarbu suvokti, jog nevaisingumas yra tik simptomas, kad kažkas yra blogai. Tai ne liga, bet dažniausiai jos rezultatas.“ Todėl, kalbant apie pagalbinio apvaisinimo taikymą, iškyla esminis klausimas: ar pagalbinis apvaisinimas gali būti laikomas gydymu?

JK Nacionalinio sveikatos priežiūros ir kompetencijų instituto parengtose gairėse „Vaisingumo vertinimas ir vaisingumo problemų turinčių asmenų gydymas“ (šių gairių pagrindu parengta ir mūsų šalyje naudojama PA metodika) teigiama, jog, „nustačius diagnozę, nevaisingumo gydymui taikomi trys pagrindiniai būdai: 1) medikamentinis gydymas siekiant grąžinti vaisingumą (pvz., preparatų vartojimas siekiant paskatinti ovuliaciją); 2) chirurginis gydymas siekiant grąžinti vaisingumą (pvz., laparoskopijos keliu šalinant endometriozės židinius); 3) pagalbinio apvaisinimo būdai susiję su pastojimu dėl kitokių nei lytiniai santykiai būdų.

Akivaizdu, jog pirmieji du nevaisingumo gydymo būdai, minimi gairėse, gali baigtis išgijimu ir vaisingumo funkcijos grąžinimu, tačiau trečiasis – pagalbinis apvaisinimas – to nesiekia. Tai yra intervencija, apeinanti sutrikusią funkciją, bet ne gydymo būdas. Pvz., vyro nevaisingumas nėra išgydomas, jeigu jo žmona ar partnerė yra apvaisinama donoro sperma. Kiaušintakių, gimdos ar gimdos kaklelio patologijos, anovuliacija ar kiti sutrikimai, kurios klasifikacijoje TLK-10 yra nurodomos kaip nevaisingumo priežastys, nėra išgydomos, jei moteris pastoja naudodama vieną iš pagalbinio apvaisinimo būdų.

Šiandien Europoje ir kitose pasaulio šalyse plačiai taikomi holistiniai nevaisingumo diagnostikos ir gydymo būdai, sujungiantys terapinį, chirurginį gydymo būdus bei vaisingumo pažinimo metodus. Vaisingumo pažinimas yra integrali nevaisingumo diagnostikos ir gydymo dalis. JAV mokslininkas prof. Tomas W. Hilgersas pagrindė ir patentavo tokį nevaisingumo gydymo modelį, kurį pavadino naprotechnologija (trumpinys sudarytas pagal frazę natūrali prokreacinė technologija). Ji apibūdinama kaip naujas moters sveikatos mokslas, skirtas stebėti ir palaikyti moters prokreacinę bei ginekologinę sveikatą. Metodas pagrįstas poros terapiniu (medikamentais, maisto netolerancijos tyrimais, specialia dieta bei psichoterapija) ir chirurginiu gydymu bei moters vaisingumo pažinimu, kuriam naudojamas Kreitono modelis.

Kodėl šeimoms nepasakoma, jog dirbtiniam apvaisinimui yra alternatyva?

Egzistuoja didžiulis skirtumas tarp naprotechnologijos ir pagalbinio apvaisinimo būdų taikymo. Pirma, iš esmės skiriasi požiūris į nevaisingumą. Kaip teigia dr. P. Boyle, vienas iš nevaisingumo gydymo NPT metodu lyderių Europoje: „Nevaisingumas nėra diagnozė, bet dažnai keleto atskirų sveikatos sutrikimų išraiška, kuriuos nustačius ir pritaikius teisingą gydymą, galima atkurti normalią vaisingumo funkciją. Tai nėra ūmus susirgimas, todėl klaidinga taikyti trumpalaikes medicinines intervencijas (tokias kaip pagalbinio apvaisinimo būdai) ligai, kurios „prigimtis“ yra lėtinė, pašalinti ir ligonio būklei pagerinti.“ Antra, skiriasi naprotechnologijos ir pagalbinio apvaisinimo būdų tikslai: naprotechnologija siekia išgydyti ligonį ir atkurti sutrikusią vaisingumo funkciją, kad pora galėtų natūraliu būdu susilaukti vaikų; PAB, kaip teigiama minėtose metodikose, siekia rasti ir pritaikyti veiksmingiausias priemones, susijusias su „gametų ir embrionų manipuliacijomis“ ne moters kūne, su kurių pagalba moteris pastotų, kitaip sakant, siekia apeiti sutrikusią funkciją. Trečia, taikant naprotechnologiją, priešingai nei pagalbinį apvaisinimą, nekyla jokių etinių konfliktų. Gydant nevaisingumą, nėra manipuliuojama su žmogaus gyvybe. Naprotechnologija siekiama, kad pacientės pastotų natūraliu būdu, pora aktyviai dalyvauja gydyme, t. y. stebi moters ciklą ir užsirašo stebėjimų duomenis. Vadinasi, šiuo atveju pacientai vertinami kaip laisvi ir protingi žmonės, galintys pažinti vaisingumą, sąmoningai valdyti prokreacinius procesus.

Kaip teigia prof. R. Winstonas, apvaisinimas mėgintuvėlyje (angl. k. in vitro fertilization – IVF) taikomas pernelyg dažnai. Jis tiesiog pateikiamas kaip standartas nevaisingumo atveju, tačiau „geresnė diagnostika ne tik leistų pritaikyti atitinkamų gydymo būdų, bet ir gydyti gerokai pigiau bei sėkmingiau“. Ketvirtadalis visų nevaisingumo atvejų pagal Lietuvoje taikomas metodikas priskiriami neaiškios kilmės nevaisingumui. „Moterims, kai nevaisingumas yra neaiškios kilmės, ir jos gyvena reguliarų lytinį gyvenimą be apsaugos nuo pastojimo ne mažiau kaip 2 metus (į juos gali būti įskaityti 1 metai iki nevaisingumo tyrimo pradžios), siūlykite pagalbinį apvaisinimą mėgintuvėlyje“, – rašoma Nevaisingumo diagnostikos ir gydymo metodikose. Kaip teigia P. Boyle ir prof. Stanfordas straipsnyje, apibendrinančiame naprotechnologijos taikymo duomenis, dauguma atvejų nevaisingumo kilmę galima nustatyti. Pasak mokslininkų, iš 1072 porų, kurios kreipėsi į Airijos naprotechnologijos klinikas nuo 1998 m. vasario mėn. iki 2002 m. sausio mėn., 506-ioms (47,2 proc.) iš jų prieš tai IVF klinikose buvo diagnozuotas neaiškios kilmės nevaisingumas, tačiau po NPT diagnostikos tik 5 poroms diagnozė liko nepakitusi. Visoms likusioms buvo nustatytos tikrosios nevaisingumo priežastys ir pritaikytas atitinkamas gydymas. Dalis pacientų po gydymo sėkmingai susilaukė vaikučių.

Gydant naprotechnologijos metodo sėkmė priklauso nuo daugelio dalykų, taip pat ir nuo to, ar prieš tai pacientams buvo taikyti pagalbinio apvaisinimo būdai, ar ne. Prieš savaitę teko viešėti Liubline įsikūrusioje „Motinystė ir gyvenimas“ klinikoje, kurioje vaisingumo problemų turinčios poros gydomos naprotechnologijos metodu. Klinikai vadovauja dr. Maciejus Barczentewiczius. Pasidomėjus apie gydymo sėkmę, dr. Maciejus atsivertė registracijos knygas ir pateikė tokius duomenis: nuo 2009 m. klinikoje gydėsi 1200 porų, iš kurių 450 po gydymo jau susilaukė naujagimių. Į klinikas kreipiasi pagalbos pacientai ne tik iš Europos, bet ir iš Australijos bei Nigerijos. Beje, vien šiais metais atvyko dvi poros iš Lietuvos.

Natūraliai kyla klausimas: kodėl Lietuvoje vaisingumo problemų turintiems pacientams nepasakoma apie pagalbinio apvaisinimo būdų alternatyvas, kurios yra plačiai taikomos kitose kaimyninėse Europos šalyse, tokiose kaip Airija ir Lenkija? Ar tai nėra asmens teisės laisvai apsispręsti ribojimas?

[1] Patvirtintos Lietuvos akušerių ginekologų draugijos valdybos posėdyje 2014 m. lapkričio 12 d. ir paskelbtos Sveikatos apsaugos ministerijos 2015 m. sausio 14 d.