Nacionalinis susivienijimas. Sveikatos apsaugos programa

Žmonių sveikata yra gėrybė ne tik pačiam individui, bet ir šeimai, bendruomenei, visuomenei. Tik sveiki žmonės gali realizuoti visus savo sumanymus ir pajusti gyvenimo pilnatvę. Lietuva turėtų taptų šalimi, kurioje žmogų supa saugi, sveika aplinka ir sudarytos sąlygos sveikatos išsaugojimui ir stiprinimui.

Lietuvos gyventojų sveikatos būklė

Geriausiai visuomenės sveikatos būklę nusako vidutinės tikėtinos gyvenimo trukmės rodiklis. Pastaraisiais metais vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė Lietuvoje pailgėjo ketveriais metais, bet vis dar yra viena trumpiausių Europoje. Eurostat duomenimis, vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė ES 2017 m. siekė 80,9 m., tuo tarpu Lietuvos rodiklis vis dar atsiliko nuo ES vidurkio ir buvo 75,8 m. Lietuvos vyrai vidutiniškai gyvena beveik dešimt metų trumpiau (70,9 m.) nei moterys ( 80,5 m.) ir šį skirtumą daugiausia lemia tai, kad vyrus labiau veikia tokie rizikos veiksniai kaip rūkymas ir pernelyg didelis alkoholio vartojimas. Mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių, savižudybių bei traumų ir nelaimingų atsitikimų Lietuvoje vis dar yra didžiausias tarp ES šalių. Prevencijos ir sveikatos priežiūros priemonėmis išvengiamas mirtingumas gerokai didesnis už ES vidurkį.

Aukšti ir gyventojų sergamumo lėtinėmis ligomis rodikliai: pirmaujame Europoje pagal sergamumą širdies ir kraujagyslių, onkologinėmis ligomis, o sergamumas tuberkulioze taip pat vienas aukščiausių Europoje. Daugiau nei pusė 65 metų ir vyresnių Lietuvos gyventojų nurodo, kad serga bent viena lėtine liga, kuri dažnai sukelia negalią. Vienas iš keturių 65 metų ir vyresnių Lietuvos gyventojų nurodo tam tikrus apribojimus užsiimant įprasta kasdiene veikla, pavyzdžiui, prausiantis, apsirengiant arba išlipant iš lovos, dėl kurių jiems gali reikėti ilgalaikės priežiūros. Įrodyta, kad gyventojų savo sveikatos įsivertinimas yra gana patikimas prognostinis galimo didesnio sergamumo ir netgi mirtingumo rodiklis. Lietuvos gyventojai pagal blogai savo sveikatą vertinančių skaičių taip pat lyderiauja Europoje. Psichikos sveikata nedaro ženklios įtakos mirtingumo rodikliams, bet su ja susijusios gana plačiai paplitusios ligos ir sindromai (depresija, nerimas) turi susilaukti tinkamo dėmesio. Prieš 14-15 metų savivaldybėse įsteigtų psichikos sveikatos centrų pasyvumas ir ir ypač specializuotos ambulatorinės slaugos grandies nebuvimas sudaro prielaidas psichinėmis ligomis sergantiesiems nutraukti gydymą ir pablogėjus būklei pakartotinai patekti į specializuotus stacionarus. Šeimos gydytojai, nors ir buvo suteikta jiems teisė gydyti lengvesnių formų depresiją, šio darbo imasi nepakankamai aktyviai. Savivaldybių visuomenės sveikatos biuruose esantys psichologai ir kiti asmens sveikatos priežiūros funkcijas atliekantys specialistai (kineziologai, burnos higienistai ir pan.) ne tik konceptualiai, bet ir dėl netinkamo pasirengimo atlikti visuomenės sveikatos priežiūrą iškreipia visuomenės sveikatos stiprinimo sampratą. 

Pagrindinės priežastys lemiančios sveikatą ir jos priežiūrą

Socialiniai-ekonominiai netolygumai, nesveika ir nesaugi aplinka, gyvensenos ypatumai. PSO ekspertai skelbia, kad didžiąją dalį sveikatos rodiklių netolygumų tiek tarp Europos šalių, tiek jų viduje lemia 5 sąlygos. Didžiausią dalį (90 proc.) sudaro socialiniai- ekonominiai veiksniai ir tik dešimtadalį (10 proc.) - sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas ir jų kokybė. 

5 sąlygos nulemiančios sveikatos netolygumus: 1) daugiau nei trečdalį (35 proc.) sveikatos rodiklių netolygumų nulemia gyventojų pajamų nesaugumas ir neužtikrinta socialinė apsauga; 2) 29 proc. - gyvenimo sąlygos ir aplinka (bloga būsto kokybė, oro tarša, nesaugi kaimynystė, triukšmas, padidintas transporto eismas ir pan.); 3) 19 proc. – socialinis ir žmogiškasis kapitalas (žemesnio išsilavinimo asmenims mažesnės galimybės pasiekti visavertę gerovę, mažesnis pasitikėjimas kitais ir galimybė sulaukti paramos, mažesnės galimybės tokių šeimų vaikams pasiekti geresnių mokymosi rezultatų ir pan.); 4) 10 proc. - sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas ir jų kokybė; 5) 7 proc.-  užimtumas ir darbo sąlygos (nesaugumas dėl darbo vietų, nepatenkinamos ir nesaugios darbo sąlygos, stresas, mobingas darbe ir pan.).

Didelis Lietuvos gyventojų sergamumas ir mirtingumas dėl paplitusių lėtinių neinfekcinių ligų (širdies ir kraujagyslių ir onkologinių ligų, cukrinio diabeto, lėtinių plaučių ligų) yra tiesiogiai susijęs su nesveika lietuvių gyvensena – nesveika mityba, antsvoriu ir nutukimu, nepakankamu fiziniu aktyvumu, rūkymu ir nesaikingu alkoholio vartojimu. Vaikų sveikatos rodikliai taip nėra geri.

Sveikatos sistemos veiklos organizavimas. Blogi sveikatos rodikliai sietini su blogu sveikatos priežiūros sektoriaus veiklos organizavimu. Dar 1991 m. buvo priimta Nacionalinė sveikatos koncepcija, kurios centre yra pirminė sveikatos priežiūra su šeimos gydytojo institucija. ,,Svorio centras“ iš brangios stacionarinės (ligoninių) grandies perstumiamas į pigesnę, tačiau veiksmingesnę sveikatos sistemos dalį. Čia plėtojama ambulatorinė slauga, integruojama su socialinėmis ir kitomis paslaugomis. Organizuojant visą sveikatos priežiūros sistemos veiklą  turi būti laikomasi principo - pirminės sveikatos priežiūros paslaugos maksimaliai artinamos prie gyventojo, o antrinės grandies (specialistų) ir intensyvaus gydymo ligoninės konsoliduojamos. Deja, šie Nacionalinės koncepcijos siekiai iki šiol sunkiai skinasi kelią: nėra suformuota stipri šeimos gydytojo institucija ir tai yra viena iš ilgų eilių konsultacijai pas specialistus priežastis. Neparengiamos tikros bendruomenės slaugytojos, pasirengusios dirbti su kitais pirminės sveikatos priežiūros grandies specialistais. 

Slauga. Labai svarbią vietą pirminėje sveikatos priežiūros grandyje, o ir visoje sistemoje užima slauga ir senyvo amžiaus žmonių sveikatos priežiūra, įskaitant geriatrijos ir hospiso paslaugas. Slaugos ir palaikomojo gydymo lovų per pastaruosius 20 metų padidėjo daugiau negu du kartus, tačiau vis dar egzistuoja didelis jų trūkumas. Šiuo metu 10 000 gyventojų jų tenka 21,4 lovos. Kaimiškose teritorijose, kur tankiau gyvena senyvi žmonės, jų daugiau, o miestuose mažiau. Tačiau apie tikrąjį jų poreikį spręsti labai sunku, nes ambulatorinė slauga netinkamai organizuota. Dabartinė jos plėtra šeimos gydytojų kabinetuose neperspektyvi ne tik dėl slaugytojų stygiaus, bet ir dėl laisvo pacientų prisirašymo principo. Pacientų gyvenamosios vietos atstumo nuo kabineto neribojimas apylinkėse sukelia labai dideles problemas ir neleidžia veiksmingai organizuoti darbo. Slaugytojas dirbti tokioje didelėje teritorijoje negali. Dėl netinkamais  principais organizuotos slaugos ir savivaldybių/seniūnijų socialinės pagalbos teritorijų nesutapimo, neįmanoma suderinti šių tarnybų darbo. Senstanti visuomenė jau dabar kelia naujus iššūkius šiam sektoriui. Žmonių, sulaukusių 65 ir daugiau metų, dalis nuolatos auga ir sudaro beveik penktadalį visuomenės. Beveik pusei jų reikalinga ilgalaikė įvairaus intensyvumo priežiūra, didelei daliai – integruotos su socialine pagalba.

Išskirtinio dėmesio reikalauja ir slaugytojų darbo sąlygų gerinimas. Paradoksalu, kad būdami didžiausia medicinos darbuotojų grupe, jie yra santykinai pamiršti ir negerbiami. Net žiniasklaidos priemonės dažniausiai netiksliai juos vadina „slaugais“ ar „sesutėmis“. Slaugytojų Lietuvoje trūksta, dėl ko dirbantys slaugytojai yra pervargę – būtina ženkliai didinti jų atlyginimus, pritraukti į slaugą daugiau specialistų ir perskirstyti slaugytojų darbo krūvį. 

Įstaigų biudžetai turėtų būti skirstomi taip, kad jos išgalėtų pasisamdyti pakankamai slaugytojų – dabar palatos dažnai yra perpildytos, o esamas darbuotojų kiekis dėl krūvio neturi sąlygų kiekvienam pacientui skirti pakankamai dėmesio. Kitas labai svarbus aspektas – slaugytojų padėjėjų trūkumas. Įstaigose reikia užtikrinti ne tik fiziologinius pacientų poreikius, bet pasirūpinti jų higiena, saugumu, judėjimu, veiklomis, bendravimu ir kitais poreikiais. Slaugytojų padėjėjų labai trūksta, jų kaita didelė, todėl slaugytojai dažnai turi vykdyti ne tik savo tiesiogines funkcijas. Darbo aplinkoje, pačių slaugytojų teigimu, paplitęs mobingas ir nepagarba iš gydytojų pusės. Objektyviai trūksta jiems reikalingų darbo priemonių.

Ligoninių tinklo optimizacija. Tai viena iš opiausių sveikatos sistemos problemų, įgijusi politinį atspalvį ir apipinta įvairiomis manipuliacijomis. Būtinas labiau subalansuotas požiūris į teritorinį sveikatos apsaugos įstaigų išdėstymą, derinant teritorinį paslaugų prieinamumą su specialistų koncentracija dideliuose sveikatos apsaugos centruose. Šiuo metu turime 68 intensyvaus gydymo ligonines. Pagal jose esančių lovų skaičių pirmaujame ES : Lietuvoje 100 000 gyventojų tenka 608 lovos, o ES - 418. Lovų užimtumas Lietuvoje yra mažas ir siekia vos 75 proc. Ateityje lovų skaičius turėtų dar labiau mažėti, ėmus tinkamai dirbti šeimos gydytojo institucijai, atsiradus efektyviai ambulatorinei slaugai, išvysčius geriatrijos ir hospiso paslaugas. Dar tebesitęsianti Covid 19 viruso pandemija parodė dideles šių įstaigų vadybos, sveikatos priežiūros įstaigų apsirūpinimo reikalingomis priemonėmis spragas, pasiruošimo planų ir instrukcijų ekstremalioms situacijoms nebuvimą, o svarbiausia - personalo blogą pasirengimą, netreniruotumą. 

Neretai žmogaus gyvybę lemia kiekviena sekundė iki bus suteikta reikalinga pagalba. Greitosios medicinos pagalbos tarnyba iš „gydytojinės“ palaipsniui transfomuojama į paramedicininę. Sujungtos dispečerinės tarnybos, sukurti išeminės ligos ir insulto klasteriai, atsisakyta etapavimo per pakeliui į centrus esančias gydymo įstaigas. Tai leido sutrumpinti ligonio patekimo į reikiamą gydymo įstaigą laiką. Tačiau pakeitus gydytojo algoritmą į paramediko darbu grindžiamą sistemą, visi žmonės iškvietę pagalbą, kad ir su menkais susirgimais ar traumomis, lėtinių ligų paūmėjimais, gabenami į ligoninių priėmimo skyrius. Tai ne tik labai trikdo ligoninių darbą, bet ir nepatogu žmonėms. Kelias valandas pralaukę gydytojo konsultacijos, naktį jie išleidžiami į namus, kurie kartais būna už keliolikos kilometrų. Šią problemą dar labiau pagilina šeimos gydytojų budinčios tarnybos nebuvimas. Toks darbo organizavimas priverčia ne savo darbą dirbti greitosios medicinos tarnybą ir ligoninių priėmimo skyrius. Dar viena neišspręsta mažų savivaldybių ir joms pavaldžių greitosios medicinos pagalbos padalinių problema. Padaliniai dažnai nesugeba tinkamai aprėpti visos aptarnaujamos teritorijos, iškvietimų įvykdymo laikas pavojingai užsitęsia.

Sveikatos priežiūros sistemos žmogiškieji ištekliai. Jeigu pagal gydytojų skaičių, tenkantį 1 000 gyventojų pirmaujame ES (atitinkamai 4,6 ir 3,6 gydytojo ), tai pagal slaugytojų skaičių atsiliekame. Šis rodiklis  atitinkamai 7,7 ir 8,5. Atsiliekame ir slaugytojų tenkančių vienam gydytojui santykiu, kuris pastaraisiais metais dar kiek sumažėjo ir sudaro 1,7. Siekiant šeimos gydytojo veiklą nukreipti reikiama kryptimi, keičiama šeimos gydytojų darbo apmokėjimo tvarka. Už ligonių prisirašymą (kapitacinis mokestis) skiriama dalis kasmet mažinama. Šiuo metu ji sudaro tik apie 75 proc. šių įstaigų pajamų ir palaipsniui didinamas finansavimas už gerus rezultatus ir skatinamųjų paslaugų vykdymą.

Vangiai, nepakankamomis apimtimis vykdomos nacionalinės profilaktinės programos. Imunizacijos apimtys verčia sunerimti ir baimintis dėl kai kurių skiepais valdomų infekcijų protrūkių. Difterijos, stabligės, kokliušo, tymų, hepatito B imunizacijos lygis yra kritęs žemiau pavojingos ribos (95 proc.). Labai mažos skiepijimo nuo sezoninio gripo apimtys, nors vakcinos vyresniems negu 65 m. asmenims yra nemokamos. Tai rodo ne tik žemą visuomenės kultūros lygį, bet ir nepakankamą sveikatos priežiūros darbuotojų aktyvumą.  

Vaistų politika. Ši sritis yra labai jautri sveikatos politikos dalis, nes jai skiriama apie 30 proc. visų PSDF lėšų, čia didžiausi primokėjimai iš asmeninių gyventojų lėšų. Didelė dalis šių vaistų labai abejotino veiksmingumo ir daugiausia tai maisto papildai. Pacientų organizacijos dažnai pagrįstai skundžiasi nepakankamu prieinamumu prie moderniausių, biologinių, individualizuotų ir kitokių kartais itin brangių vaistų. Daugelis vaistų labai panašūs pagal veiksmingumą, savo savybėmis prailginti gyvenimą, tačiau turi skirtingą poveikį į gyvenimo kokybę ar psichologinį paciento nusistatymą. Todėl vaistų veiksmingumo vertinimo sistema ir algoritmai sudarant kompensuojamųjų vaistų sąrašus tampa labai sudėtingi. Čia persipina įvairūs ir skirtingi gydytojų, pacientų, įvairių lobistų ir farmacijos verslo interesai. 

Sveikatos priežiūros sistemos finansavimas

Lyginant su ES vidurkiu vis dar atsilieka Lietuvos sveikatos sektoriaus finansavimas pagal BVP dalį (2018 m. išlaidos iš valstybės biudžeto atitinkamai – 5,9 ir 7,0 proc.). Valstybės draudžiamųjų asmenų finansavimas (įnašas į privalomąjį sveikatos draudimo fondą) yra gerokai mažesnis lyginant su privalomuoju sveikatos draudimu apsidraudusiųjų indėliu. Valstybė tai dalinai kompensuoja iš biudžeto finansuodama įvairius sveikatinimo fondus, visuomenės sveikatos biurų veiklą savivaldybėse, perduodama teisę naudotis savo nekilnojamu turtu panaudos principais valstybinėms sveikatos priežiūros įstaigoms.

Didelė problemų grupė yra susijusi su ydingu sveikatos apsaugai skirtų finansinių srautų paskirstymu. Tai, kad iš viešųjų biudžeto lėšų finansuojama ir valstybinė, ir privati sveikatos apsauga, sukuria prielaidas neracionaliam ir neskaidriam valstybės lėšų panaudojimui. Siekiant išspręsti šią problemą būtina aiškiai atskirti valstybinę ir privačią sveikatos apsaugą. Valstybė gali remti privačias sveikatos apsaugos įstaigas, jei jų teikiamų paslaugų neįstengia suteikti valstybinės įstaigos. Valstybinė sveikatos apsauga turi išsilaikyti iš biudžeto lėšų, o privati – iš privačių (mokėjimų už paslaugas arba privataus sveikatos draudimo). Tokia reforma leistų geriau finansuoti valstybines poliklinikas ir ligonines, išspręstų ir valstybinės sveikatos apsaugos darbo užmokesčio dydžio, ir jo skirtumų problemą.

Sveikatos priežiūros sistemos problemos ir siūlomi sprendimai

Negerėjantys Lietuvos gyventojų sveikatos rodikliai, nevykdomos ar „kosmetinės“ sveikatos priežiūros įstaigų tinklo ir jų veiklos reformos, nepakankamas dėmesys visuomenės sveikatos stiprinimui, neįgaunanti deramos vietos sveikatos sistemoje šeimos gydytojo institucija ir slauga, pernelyg menkas sveikatos sektoriaus finansavimas, o ir skirtų finansų neefektyvus panaudojimas bei neadekvatus dėmesys sveikatos sektoriaus darbuotojams,  vaistų politikos problemos suponuoja šias būtinas  sveikatos sistemos pertvarkos krytis:

- stiprinti visuomenės sveikatą gerinant gyventojų sveikatos raštingumą, formuojant sveikos gyvensenos įgūdžius (švietimas, žiniasklaida), mažinant socialiniai-ekonominius netolygumus, žmonių santykiuose atstatant teisingumą, be kurio penktadalis Lietuvos žmonių negali ištrūkti iš skurdo;

- stiprinti pirminės sveikatos priežiūros grandį nustatant ir įgyvendinant priemones gerinančias šeimos gydytojo institucijos veiklą, ambulatorinę slaugą, suderinant slaugos ir socialinės pagalbos tarnybų darbą;

- subalansuoti teritorinį sveikatos apsaugos įstaigų išdėstymą derinant teritorinį paslaugų prieinamumą su specialistų koncentracija dideliuose sveikatos apsaugos centruose;

- grąžinti gydytoją į greitosios medicinos pagalbos  tarnybą – pakeitus gydytojo  algoritmą į paramediko darbu grindžiamą sistemą, visi žmonės, iškvietę pagalbą (ir su menkais susirgimais ar traumomis, lėtinių ligų paūmėjimais) gabenami į ligoninių priėmimo skyrius. Tai ne tik labai trikdo ligoninių darbą, bet ir nepatogu žmonėms – neretai po gydytojo konsultacijos naktį jie išleidžiami į namus, kurie kartais būna už keliolikos ar keliasdešimt kilometrų;

- skaidri ir nekorumpuota vaistų politika, atitinkanti pacientų lūkesčius;

- atskirti valstybinę ir privačią sveikatos apsaugą – valstybinė sveikatos apsauga turi išsilaikyti iš biudžeto lėšų, o privati – iš privačių (mokėjimų už paslaugas arba privataus sveikatos draudimo);

- adekvatus sveikatos sistemos finansavimas, užtikrinantis, aukštą paslaugų kokybės lygį.